第一健康报道 /
一、河南新农合工作进展情况
新农合制度是党中央、国务院统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大决策，事关广大农民群众身体健康，是重大民生工程。2003年开展新农合试点以来，我省始终坚持最大限度地满足参合人员需求这个服务理念，在提高保障能力、推行便民服务措施和完善监管机制等方面不断探索新做法、积累新经验、实现新突破，取得了明显成效。截至2013年底，全省共筹集新农合资金996.69亿元，累计补偿医疗费用881.02亿元，基金总支付率达到88.36%，享受新农合补偿的参合人员6.89亿人次，明显改变了农民群众“小病拖、大病扛”和因病致贫、因病返贫的状况，得到了广大农民的普遍欢迎。2014年全省共有8262万农民参加新农合，参合率达98.77%。
二、河南开展新农合大病保险工作背景
2012年4月，国务院《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出：研究制定重特大疾病保障办法，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。
2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各省精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开。
按照国家有关政策要求，2013年3月，省政府办公厅转发《关于开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知》提出：2013年启动试点，2015年城乡居民大病保险制度基本覆盖全省所有城镇居民医保、新农合参合人，使城乡居民大病自付费用明显降低。
2013年11月，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出：加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。
2014年1月，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》提出：要认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围。
2013年以来，河南省郑州、新乡和洛阳市先后开展新农合大病保险试点工作。目前，三个地方的试点工作进展顺利，为全省全面推开新农合大病保险工作提供了实践基础。
开展新农合大病保险是建立健全新农合重大疾病保障机制的重要内容，是深化医药卫生体制改革，建立多层次医疗保障体系的重要举措，对减轻参合人员大病医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。
三、河南新农合大病保险实施方案的主要内容
为进一步减轻农村居民重大疾病医疗费用负担，建立重特大疾病保障机制，河南根据国家和我省有关文件精神，本着“走群众路线、破发展难题、促社会公平”的原则，在反复测算、多方论证、广泛征求意见的基础上，省政府常务会议于7月21日审议通过了《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》，省政府办公厅已正式印发各地。2014年在全省全面推行新农合大病保险工作，并实行省级统筹和即时结报，意味着我省已基本建立起农村居民重大疾病保障机制，而且参合患者能够享受到方便快捷的服务。我省新农合大病保险实施方案的主要内容包括以下几个方面：
（一）明确主要概念
新农合大病保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。
（二）实现五个统一
一是统一资金管理。实行省级统筹，统一组织实施，以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，有效控制运行风险，降低运行成本，提高运行效率。
二是统一补偿政策。全省统一补偿标准，2014年度，参合人员在年度内住院累计发生的医疗费用，扣除新农合累计补偿后，个人合规自付医疗费用起付线为1.5万元，起付线以上部分实行分段补偿，1.5～5万（含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5～10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度补偿封顶线30万元。
三是统一保障范围。新农合大病保险保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用。合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。同时，为引导常见病、多发病患者留在基层就诊，防止大病保险开展后常见病、多发病的盲目转诊，规定对即将开展的新农合定额补偿病种自付医疗费用不纳入大病保险保障范围。
四是统一结算平台。统一在省级新农合管理信息系统中增设大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能，实现各统筹地区新农合管理信息系统、医疗机构信息系统与省级新农合管理信息系统的联网对接，确保信息互联互通和必要的数据共享。对在省内住院，符合新农合大病补偿条件的患者与新农合基本医疗一起同步实行即时结报，对在省外就医或省内非即时结报参合患者，在新农合统筹地区实行新农合与大病保险补偿“一站式”结算服务。
五是统一保障年度。为统筹推进大病保险与新农合工作，实现两项政策的协调统一、健康运行，新农合大病保险年度与新农合基本医疗运行年度相一致，即自每年的1月1日起至12月31日止。
（三）做好两个衔接
一是做好启动前后衔接。2014年10月1日全面启动新农合大病保险工作，2014年1月1日至9月30日期间发生的合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。
二是做好试点地区与省级统筹衔接。鉴于郑州、新乡、洛阳3市已启动运行新农合大病保险试点，为保持政策的稳定性和连续性，允许3市在继续实行市级统筹，并逐步与省级统筹方案相衔接，2016年前全部纳入省级统筹。
（四）建立三个机制
一是建立差异化筹集机制。新农合大病保险资金由新农合统筹基金支付，不再额外向农村居民收取费用，并根据新农合筹资水平增长及统筹基金支付情况逐步提高大病保险筹资水平。同时，为尽可能增强大病保险受益的公平性，按照“多受益、多缴费”原则，2014年，以上年度农村居民人均纯收入为依据，将各地筹资标准分为16元、15元和14元三个档次。
二是建立风险分担机制。从调动积极性、保障可持续的角度出发，建立大病保险资金风险分担机制，省级财政部门从新农合大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金。对年度内因新农合政策调整等导致大病保险资金超支的，商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损，其余部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决，切实调动商业保险机构承办大病保险并参与补偿监管的积极性。
三是建立多方监管机制。明确卫生计生、财政、审计、保监等各有关部门的职责任务，进一步强化各级新农合管理部门对服务行为、费用控制、转诊转院等方面的监管责任，积极推进支付方式改革，严格控制县外转诊，加快推进新农合基本医疗市级统筹。同时，引入第三方监管机制，赋予保险公司对医疗机构大病保险补偿情况的审核监管职责，规定商业保险机构每月抽取不低于20%的补偿病例进行复核。
四、下步工作
根据省政府常务会议精神，为确保10月1日正式启动大病保险即时结报、补偿结算工作，推动新农合基本医疗保障和大病保险工作健康平稳运行，下一步我省将全力做好以下几方面工作。
（一）开展相关人员培训。分期分批举办培训班，对全省新农合管理经办机构、定点医疗机构以及中标商业保险机构有关管理、经办和服务人员，就新农合大病保险相关政策、结报流程、操作规范等进行全面培训。
（二）进一步完善新农合信息系统。在现有省级新农合管理信息系统中增设大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能，实现各统筹地区新农合管理信息系统、医疗机构信息系统（HIS）与省级新农合管理信息系统的联网对接，确保信息互联互通和必要的数据共享，确保10月1日与新农合基本医疗一起同步实行即时结报，在所有统筹地区保险公司服务网点实现“一站式”服务。
（三）启动商业保险机构招标程序。按照招标法有关精神，在省财政厅、保监局支持配合下，确定招标方式，起草招标文件，对投标商业保险机构资质进行审核，通过综合评分的方式公开、公平确定承办商业保险机构，签订大病保险服务协议。
（四）按规定归集大病保险资金。省新农合管理中心按规定设立大病保险资金零余额账户，会同省财政厅下发文件，通知各统筹地区按规定标准上解新农合大病保险资金，新农合管理中心按期将收入户存款汇缴财政专户，及时申请财政部门向中标商业保险机构预拨首期大病保险资金。
（五）制定下发大病保险资金管理办法。明确大病保险资金筹集、管理、使用办法和拨付、结算程序，确保大病保险资金安全运行。
（六）制定常见病病种新农合定额补偿政策。筛选30种左右常见病、多发病病种，在各级定点医疗机构住院就医的，新农合对参合患者的住院医疗费用实行统一标准的定额补偿，在市级以上医疗机构住院的，新农合补偿后的自付医疗费用不纳入大病保险补充服务，利用经济杠杆引导常见病患者在基层医疗机构就医。同时，对未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者，其住院费用报销比例由目前的降低10%调整到降低20%，进一步严格转诊程序，合理引导和分流参合住院人员，逐步建立分级诊疗制度。
（七）进一步加强医疗机构费用控制。下发进一步加强新农合定点医疗机构监管工作的文件，制定控制医疗费用不合理上涨的有效措施，将次 （日）均住院费用增长幅度、实际住院补偿比、目录外药品费用所占比例、甲类药物所占比例、目录外诊疗费用所占比例、耗材费用所占比例、大型设备检查阳性率等作为医疗机构费用增长控制的主要指标，定期统计通报并向社会公示，有效控制医疗费用不合理上涨。
（八）推广宜阳、息县新农合按疾病分组分类（A、B、C路径）支付办法。在全省所有统筹地区县、乡级定点医疗机构全面推开，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理上涨。
（九）出台其它配套文件。一是出台加强商业保险机构新农合大病保险服务网点监管的文件，明确商业保险机构新农合大病保险服务网点的监管及日常考核办法。二是出台关于新农合大病保险启动前符合补偿条件患者如何补偿的文件，明确1月1日至9月30日符合大病保险补偿条件的住院患者如何报销问题。三是修订河南新农合基本诊疗和医疗服务设施项目，将近年来新增的诊疗项目纳入新农合报销范围。
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（责编 小伟） 来源：中国健康教育网
