聚焦医改（记者九剑北京摄影报道）
编者按：由中国社会科学院经济学部主办，中国社会科学院研究所和中国社会科学院公共政策研究中心承办的中国社会科学论坛——2015年中国医疗卫生体系改革《互联网医疗新纪元下：价值探寻与生态重构》论坛，2015年11月21日在北京举办。中国社会科院经济研究所副所长、中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏自2005年研究医改并参与政策调研，给我们带来精彩的演讲，朱教授演讲的题目是《创新、医改与中国的社会转型》，第一健康报道根据大会提供的速记予以全文刊发，标题为编辑所加，期冀引起大家共鸣。
《创新、医改与中国的社会转型》
朱恒鹏演讲速记
感谢各位嘉宾参加我们的论坛，为了节约时间，客套话不多讲了，我直接进入主题。这个主题是两年来我个人的一个思考，PPT是昨天晚上才完成，应该算是第一次讲这个主题。
我可以先说一下我的想法，一个判断，迄今为止大部分人把医改看作仅仅是医改，仅仅解决看病难、看病贵专业领域的小事情，实际上在整个改革的排序中或者我们整个的发展的排序中，坦率地讲相当大的一个群体，甚至包括我们决策者，都没有对医改引起很大的重视。
图为朱恒鹏研究员（社科院提供摄影）
我个人这些年一个很大的想法是医改到底是小专业的事情，仅仅是民生的事情，还是说范围更大，我觉得医改不是一个小事，不仅仅是解决看病难、看病贵的问题，也许对一些发达国家，不管美国还是法国，医改就是解决医疗的问题，但是中国其实不是。一方面医改是民生的大事，中国经济增长的今天，作为一个发展国家，我们解决了温饱，下面解决健康，让大家活的更好，劳动质量更高，本身这个事情已经不是一个小事，更重要的是中国的医疗体制不是一个简单的就是一个医疗体制，中国医疗体制涉及到更大的背景。比如说同组织上讲，我们的医疗机构是事业单位，咱们国家事业单位不仅仅是医疗机构，科教文类、服务业几乎都是事业单位，所以医改意义比简单的医疗要大。
还有一个很重要的是医生，医生当然是专业人士，中国医生这个群体和国外医生这个群体有很大的差异，其他国家医生就是一个专业人士，但是在咱们国家医生仍然有专业认识的自然属性，还有一个属性我们人人熟悉但是又熟视无睹的，我们医生还是国家干部，事业单位编制，这个是很有意思的。你到其他国家甚至没法解释医生是干部，但是在咱们这里，医生、老师，包括社科院的科研人员是干部，特别体制内两种身份，一种是干部，一种工人，如果你真的遇上真实的情况你知道差异是很大的。干部身份这条路是通的，工人身份是走不通的，薪酬制度、养老金也不一样，所以医生人力资源的改革涉及到人事制度的改革，这一点就超过医改的领域，这是我基本的看法，从我这个角度讲，医改创新和社会创新联系起来。
特别这几年我做医改的个人感受，我从05年进入研究医改，06年发表第一篇这个领域的学术论文，这些年来和我们决策部门，和我们的政府官员和院长、医生接触很多，坦率地讲，最近两年以后已经有很大的疲惫感，甚至叫政策无感的说法，以前还很兴奋，作为一个中国具有传统精神的知识分子，都有治国齐家平天下的想法，所以兢兢业业做研究，做政策建议，但是最终的感觉就是和这些体制内的不管决策者，我们院长、医生，讨论问题的时候，任何一个改革方法大家都说行不通，做不到，说起现状来，大家有好多不满，后来我想到一个词就是暮气，甚至有一度不想参加会议，因为去了就是听到不行，没办法。但是去年年初接触互联网医疗企业，它的特征很明显，是一群年轻人，腾讯的霍总大家知道，高管都是很年轻的，我们讲马化腾马总、马云这些老总，如果按年龄，他在政府也就是副局级干部。互联网企业，大量都是80后、90后的年轻人，他们有更多问题，各种模式不清晰，融资的困难，甚至今天在干，明天能不能生存下去都是危机，和在国有单位和事业单位的人相比，他们很可能这个月在这个单位工作，下个月就没有工作了。但是他们在一起总是充满活力，我作为研究者跟他们说法律不允许，政策也障碍，他们不管这些，他们想的是我的模式。
图为朱恒鹏演讲（九剑摄）
而且一些年轻的大学生，人数比我们少，学历比我们低，但是出的研究报告和成果比我们多，就朝气蓬勃，你真的感到大众创业，万众创新的感觉，像总理去中关村谈到的。我有一个疑问，不管在我们的政府部门，在我们的公立医院，在我们的事业单位、高校，大部分全是毕业的大学生、研究生，其学历、智商、社会经验比互联网毛头小伙子、年轻小姑娘好的多，为什么总是“不行”，但在互联网企业都是“行、是”。
我开始讲中国面临的转型，近两年大家也听的多了，如果认真学习了五中全会的学习精神的话，大家更有体会。概括地讲咱们国家面临一个转型，也就是说十三五后面的十年和二十年和此前三十多年其实不一样，尽管此前三十多年或者从90年代到2013年我们有改革，但是我们还是发展是主旋律，我们在解决温饱的阶段。我们看到的是制造业大规模发展，我们由过去好多东西都短缺，变成今天大型制造业我们几乎全面过剩，钢铁、水泥、玻璃这样的不用讲，彩电、冰箱这样的，包括电脑，甚至包括手机，包括轿车，生产能力都成了世界第一。
在过去二十年，不带偏见的人都会看到物质水平极大提高，但是历史到了08年以后或者13年以后开始不一样了，所有的重化工业都出现过剩，产能过剩，我们的收入水平在人均7500美元，一个很有意思的现象，我们的需求开始转型，过去我们要更多，买大冰箱，把冰箱放在客厅作为炫耀的东西，但是今天不是，随着收入达到中等收入水平，我们的需求开始转型，今年年初炒的很响的事就是中国游客大规模到日本买马桶盖，这个事情其实不是一个小的八卦，是个标志性的事件，我们大量的东西过剩，为什么中国跑到日本去花70亿、80亿，甚至更多。十一长假期间买化妆品，买药品，买生活用品，大家买的马桶盖可能是中国生产的，但是忽略一个很重要的因素，为什么这样的马桶盖不能在中国销售，为什么到日本去买。其实中国的工业大发展，制造业大发展，成了世界工厂，我们是搭了国际的便车，就是中国的城市发展严重滞后，我们成了生产车间，发挥了我们的优势，劳动力廉价，加上我们的劳动力高组织性，加上这种大规模生产是通用化技术，从西方买到它的设备就可以，也不用学。但是工业化后面有一个很长的链条，我们制造了车间这个环节，前面的设计，后面的销售，品牌、融资、物流都是国外的。所以一个马桶盖不能在中国买，其实不是简单的一个市场定位的问题，是我们缺乏支撑工业化的一个交易支撑，或者叫现代服务业、生产型服务业，从数据上可以看的出来，中国的城市化率比工业化不到2，但是发达国家超过4，甚至美国超过10，就是城市人口占比重比工业占GDP的比重远远高，而我们只有1.9。
还有一个表现，我们现在的医患冲突愈演愈烈，为什么越来越严重？医院总是把责任归结到患者身上，坦率地讲这种说法是错误的，在医患冲突中患者无错，认为客户有错的理念本身就是落伍的思想，你也别指望教育患者、教育消费者。为什么医患冲突，简单的解释就是过去我们学社会主义的一句话，斯大林说的，社会主义的基本矛盾是什么，落后的生产力与人民群众日益增长的物质文化需求之间的矛盾，医患冲突的根源是什么，患者日益增长对医疗品质的需求与我们公立医疗系统，落后的医疗品质，无视患者的个性化需求，无视患者的合理需求之间的冲突。人民日报的一位记者发的描述对公立医院的描述就是傲慢与冷漠，很多医院可能不认可，但是我跟他们交流，对这个判断是认为符合事实的，我们现在大部分医生，大部分院长拒绝承认医疗是个服务行业。患者为什么买日本的马桶盖，收入提高了，对产品的品质需求越来越高了，这是一个谁都挡不住的转型，今天的医疗需求是什么，我要的不仅仅是安全，我还要隐私权。
举个例子，六年前都知道生孩子是个鬼门关，建国以后，在毛泽东时代接生技术的出现，母子平安，人民群众就谢天谢地，因为建国前我们的婴儿死亡率是27%，现在降到不到1%，所以能让母子平安这就够了，但是今天的年轻女性对这个要求，她们要的是什么，隐私、无痛，什么择期，为什么妇产医院收费那么贵还排队，这就是需求的转型。所以当一个公立医院仅仅回答对年轻夫妻说保母子平安了，凭什么找我吵架，这个就是属于两代人价值观念的差异，我要的不仅仅是母子平安，我愿意高付费，这是收入提高一个自然转型，大家想想每个个人是不是都是如此。
这一点带来了一个很大的转型，就是对生产行业、制造业乃至对服务业的要求，个性化差异化需求越来越明显，过去大规模量化生产的标准化产品越来越不满足我们的需求，这个是人类史上屡屡发生的。当年美国的伏特公司就是标准化的轿车，安全、稳定、成本低、价格低，为了维持这种标准化，伏特甚至拒绝任何患者的个性化需求，伏特有一句名言，顾客是上帝，愿意要什么颜色的就生产什么，只要要的是黑色，他的含义是不给你生产其他颜色，作为一个农民出生的企业家他的理解刷漆为了防锈，干吗要那么多颜色，黑色足以，但是消费者不管这个，消费者无情抛弃伏特，选择通用，通用的理念就是你要什么颜色都可以，只要你付得起钱，二战前伏特陷入巨额亏损，不是因为二战接收了坦克定单，伏特就没有了。
所以漠视这种消费转型会出现问题的，而我们今天就是如此，我们大规模生产可以，但是个性化、差异化不行，这个后面要求的是创新，咱们国家到了转型，工业比重变成44%，其他国家也是如此，所以我们要突破中等收入陷阱，使我们今天的7500人民收入继续迈到一万二，我们必须创新，必须建立需求引导型的，消费引导型的经济，而现在同中产阶级开始要求个性化的产品开始，这就意味着我们要想抓住转型的机会，让我们的工业发展上去，我们的个性化、差异化设计的能力必须要提高。我给大家引入了一些文献，面临着整个社会需要转型，我们过去的体制，特别适合大工业生产的，因为大家知道我们是三千年的文明古国，三千年的专制体制，使得组织性极高，建国以后我们又有很好的要求，所以面临生产通用化的时候，我们擅长，但是生产差异化产品的时候我们可能会存在问题。这个时候就需要发展现代服务业，服务业和制造业其实是互补的，只有发达的现代服务业，才有发达的制造业。
我举一个最简单的例子，比如美国，制药行业是典型的制造业，但是好多没有意识到的，在药品如果按零售价算的话，真正用于制造行业的价值很低，市场卖一百美元，如果美国的话，生产环节的费用甚至不到一美元，百分之二三十研发，百分之二三十是消费部分，还有其他一部分是品牌维护、金融等环节，看制造业一百美元的产值，80%在现代服务业。现代服务业包含很多内容，这里也给大家一个数据，随着消费引导型的人力资本的现代服务业的比重，黑线科教文类，消费极高，是一个国家转型很重要的体现，这是美国，大家明显看得出交差点，韩国也看的出来，科教文类消费提高，一般物质产品的消费下降，所以美国很快进入发达国家，韩国也是二战以后少数不多的进入发达国家行列的，大家看墨西哥，一直没有实现突破，所以在中等收入陷阱上，这是很明显的。
也就是中国必须转向大力发展现代服务业，现代服务业中相当于人力资本，看数据对于中国来说非常严峻，中国知道今天我们有高等教育学历的人群所占的比例还不到6，相当于日本和韩国70年的水平，今天的日本和韩国，接近40%到50%受过高等教育。以6%的人实现这个转型，大家可以想象我们对人力资本的需求或者短缺是多么明显。这部分人我们还需要用好，可惜的是我们有限的受过高等教育的人还没有用好，现代服务业都是人力资本的密集行业，科教文类很典型，金融、运输、交通也是，我们全职毕业的大学生，本来总量不足，占的事业单位和交通、金融占的国有行政垄断部门，他们的创造力没有得到极大的发展，这就是我前面讲的我个人的感受，一大批有学历，有智商的人抱怨这不行，那不行，初生的牛犊去做创新，我们希望转型，所以核心是什么，我们必须要让这群本来占比重就不高的大学生出来，不要忙活着写没用的论文，不要忙活巴结领导，不要忙活如何为退休金计较，为了分个房子和领导闹事，而是如何想大众创业，万众创新。
资料图片“看病”
现代服务业的发展要求一个，支撑高端制造业的发展，要求知识生产、知识消费共同体，也就是说我们前两年讲到的中国好多人到硅谷考察，高智商的人在咖啡聊天，新的想法出来就出现创新企业，这个就是知识和消费共同体，对于学术圈来说，有这个想法的时候，我就是生产者，我讲的时候你们就是消费者，你们听了以后有新的想法再给我讲你们就是生产者，我就是消费者，这种生产和消费的互动带来的创新意义巨大。但是这种知识和消费互动，要求社会网络是有差异的，和我们传统体制是有冲突的。突破单位进行知识的生产是有困难的，知识的生产，消费的一体化需要社会化网络，需要社会广泛的参与、合作，这个在学术圈我们有这样的情况，比如我们好多学会、协会，它是突破单位约束的，其实是个平台，坦率讲我们协会、学会发挥的作用有限，我们仍然以单位为主体。
如果了解国际学术圈的话，包括像美国研究局是个社会化网络，都不是单位。我们到现在好多学会不能发挥社会化网络的作用。大家去过美国，知道美国是个地广人稀的国家，但是我们会很奇怪，美国不像我们对单位很依赖，不可能找单位解决住房，解决孩子上学，美国人所谓的社群动物怎么生成的，我们发现美国好多社会组织很多，养花养狗都有社会组织，当然普遍的社会组织是宗教团体，周末大家去教堂，这里面的交流带来社会知识的创造和共享意义是巨大的。
大家知道我们传统上缺这个，我们如果在传统的方式下建立社会化网络，形成知识生产消费的共同体，大家想一想，我们超越单位建立一个社群，建立一些团体，建立一些平台，形成一个创新型社会，是不是非常复杂，成立协会，成立组织，都很难，但是互联网给我们带来难得的机会，在座大家都有微信，都有微信群，微信群里有很多跟你谈的非常投缘的人，经常让你产生火花，愿意和他交流的人，到现在没有见过面，这是传统无法想象的。今天微信上也有很多医生群，这就是社会化网络，我们甚至解决很多问题，过去找文献，得在图书馆查，最多让我的学生帮我查，但是最近五六年都不去图书馆，有微博的时候在微博上发一个，我需要哪个文献，哪个人给我，有了微信以后已经用不过了，图书馆基本丧失了价值，这个就是互联网给我们带来的知识生产共同体的作用。
社会化网络中一个很关键的东西就是社会信任，当大家在没有领导制约你，和平交往的过程中，如何提供真实的信息，真实的数据，使得交流很方便，这是社会转型很重要的一点，我这里给出的是社科院张斌教授发表的文章，他讲制造到服务，讲价值观转型和经济转型的良性循环，收入到一定的时候，人类社会出现新生态，价值观开始转型，老一代是物质利益价值，新一代是超过的，我个人体会就很深。因为我正好处于69年，不算70后，既高度重视物质利益，又理解80后和90后对非物质的要求，我们现场安排就是80后、90后布置的，传统认为有一个地方讲讲就行，但是他们要求还要美观，还要好看。
价值观的转型，带来了社会交往，如果有很好的社会信任，再有很好的问责，对于现代服务业的发展就有极大的促进作用，现代服务业的发展又会带动高端制造业的发展，这个国家就可能突破中等收入陷阱，进入高收入国家。当然在这个过程中，社会信任的重要性至关重要，特别现在服务业的发展，缺乏社会信任要求政府管制，这个就是我们国家今天很明显的情况。普遍的反映是什么，政府要管，医疗质量不能保证，但是缺乏社会信任导致的管制往往带来腐败，会形成恶性循环。社会信任如何建立，社会化服务如何形成。
所以在这个过程中社会治理就面临一个转型，也就是说社会的管理方式，运转方式要开始发生变化了，中心层级制的管理模式恐怕不适应了，我们需要释放大学生出来，但是如何发挥创造性，又能够健康有序，都是需要值得研究的问题。跟互联网结合的过程中，有一个问题值得思考，互联网极大降低了信息不对称，降低了管理的成本，所以利用互联网是加强对这个社会高度控制，高度管制，还是利用互联网让这个社会形成社会化的网络，让每个人能够充分发挥他的个性和自由，这是两种截然不同的路径，大家知道有一种声音是互联网的到来使得计划经济重新成为可能。另外一种声音是互联网的到来使得政府管制越来越没有必要，选择哪一个理念，选择哪一个路径将是不同的增长路径。
最终落到医疗上，中国的医疗有什么问题，看病难，看病贵，普遍的原因有成本提高，但是中国的看病难、贵有特殊的原因，就是大病、小病都去三甲医院看，头疼感冒都去，被猫抓了，加上没有医生制度，我们还不知道找谁，一个简单的头疼也可能仅仅是喝多了，也可能脑瘤，也可能是其他问题，所以我们挂了一个专家，不是脑的问题，挂了一个专家不是这个问题，挂了五个专家，最后才确诊，稀缺的专家80%的精力看不该看的病人，当然难和贵。所以政府也意识到这个问题说我们没有形成分级诊疗体系，我讲这个理念不对，不是分级，一听分级，对于中国人就是分行政等级、优劣等级，基层是低等的，你跟老百姓说去社区，新毕业的大学生先到基层锻炼，三甲医院的锻炼先到社区锻炼一年，要想凭主任医生，给患者传达什么信号，社区的医生看病质量低，你说患者怎么认可。
所以其实分级是不对的，我们是缺乏分工协作体系，没有的原因是政府高度管制，我们没法建立丰富多彩的医疗服务模式，丰富多彩的医疗服务机构，我们只能把医疗机构分成三级，一级看小病，二级住院小病，三级疑难杂症，但是患者的需求也不这么简单。我们需要突破机制，怎么突破，蔡院长不是研究医疗的，他提出的三点倒是一针见血。我最后用五分钟的时间讲互联网为什么会给我们带来创新，弯道超车，政府提出了一个方案，基层的报销比例提高，我们调研的结果是提高没有结果，北京到了98%，老百姓还是不去。不去社区首诊就不让去三甲医院看病，那既然强制不给我看病，就给我开转诊单子，不开你试试。东莞和顺德出现奇怪的现象，人均就诊次数远远高于全国平均水平，北京提出了剥离三级医院普通门诊，甚至没有人说的清楚这个。
图为朱恒鹏研究员（社科院提供摄影）
行政强制措施就是这样的分工协作体系，唯一的办法是引导医生出来，好医生去了社区，好医生开了诊所，患者自然就去了。十七大的时候，中央明确提出医药分开，刚才蔡 院长也提到了，但是到了现在医药分开毫无进展，医院剥离门诊药房，不卖药，我们的三甲医院为什么不会放弃门诊，原因很简单，第一门诊药品收入对三甲很重要，第二个门诊量不够量，住院量就不够大，所以不会剥离出去，我刚才讲了三甲医院的好多医生看一百个号，其中80个号不需要他看，但是他喜欢，门诊开处方有回扣的，大概20%到30%，所以开了五百块钱的药拿100到150的回扣，但是这个回扣是违法的，所以这个药必须在本院卖，然后医药代表通过内部关系，统计医生开了多少药，然后给医生送钱。在这个过程中，医生和院长形成利益共同体，绝对不愿意处方外流，医院利润下降，对于医生来说，也不让外流，否则他没办法拿回扣，医药企业不得不配合医院，所以不在药店卖。所以没法剥离门诊药房。
十七大提出医药分业，至今毫无进展，但是互联网+给我们带来了突破困境的可能。政策三个突破，第一放开处方药网上销售，使得电商给患者送药上门合法，这个工作不管方法上和风险控制都没有问题，我们都能采购热气腾腾的非标准化产品，像药送到家里没有任何问题，至少不比在实体药品买有更大的风险。第二个政策，放开医生互联网诊疗，网上诊断和处方是合法的，处方外流是可以的。第三个政策网上诊断，支付诊断，比如说医保鼓励互联网医疗发展，提出这样的政策，医生如果在网上诊断不管开不开方给你一百块钱的诊断费，条件是必须在网上，如果用处方必须放到网上，让电商抢，竞价。如果在医院内部开药，不支付，患者在医院门诊拿药不报销，网上买药医保支付，对于医保的好处是什么，其实一旦医生不靠这个拿回扣了，医保的支付会下降的，对医生面临一个选择，我们在网上开方，同医保合法的拿一百块钱，如果在本院非法拿一百块钱回扣，选择哪个，显然是合法的。只要医生愿意，院长挡不住，患者愿意不愿意，对于患者没有话说，第一医保报销，第二医生可以告诉他，我知道你什么病，方子开好了，通过手机上传网上了，老人还没有到家，药已经到家了，还便宜，患者为什么不同意。
三个政策一叠加，数百万医生纷纷就会把处方释放到网上，有资质的医药电商，就能够安全、高效、低成本给患者送药，医院的门诊和药房急剧萎缩，这样医院就形成分级诊疗。医生人力资源的释放，是我们改革的关键，前面讲了为什么我的题目叫医改的创新与社会经济转型，医疗体制改革不是简单的涉及到医疗改革，它是我们国家事业单位改革的突破口或者专业人士改革的突破口，我们从技术角度看待医改的重要性，新型的医疗服务模式，其实会使中国的健康服务业实现跨越式发展，因此在这个过程中，为了适应大众创业，万众创新的到来，为了建立高水平的现代服务业，为了为我们的制造业转型奠定创新基础，我们必须要把这群高学历、高智商的人才释放出来，这个就是人事制度改革，这个当中，其他政策也有所配套，学习国际做法，医保可以跟医生签约，你不但在本院看病，在其他单位，甚至网上给患者看病，医保也支付，这个时候医生就变得容易起来。
图为论坛现场（九剑摄）
最后我讲一下关于监管思路的改变，传统的监管，医疗行业的监管有一个要求，为了安全怎么办，我们因为技术手段，因为国家规模，我们没法具体管到个人，我们采取了管单位，结果经过行政部门批准了才能建医院，通过管单位让单位管医生，这样来保证医疗质量，这种监管在传统社会是有合理性的，因为医疗质量和安全很重要，我们既然没法管到个人，我们就管单位的资质，由单位管个人，这个就是我讲的中心网络行政的管理模式，互联网来了，今天对于我们来说管个人没有什么难度，一个医生合法的考到执业证书，所有的活动都可以在网上，患者可以很简单的看到这一点，在这种情况下其实不需要再管单位，更不需要通过单位来约束人了。过去通过管出租车公司，公司管司机，那是必须的，因为政府没有办法直接管出租车司机，但是现在大家用过优步，用过滴滴打车，神州专车很无耻的说法说他们不安全，优步的司机把身份证、车号、银行帐号、照片放到网上，这还不安全，你告诉我怎么安全，他还不和传统的出租车司机一样。
对于医疗来说也是如此，对于疑难杂症这些高精尖的，专家指导型的管资质，对于标准化的整个结果确定的管结果，按结果付费，对于慢病让患者自我管理，从监管的思路来讲，我们其实是管住医生资质，建立强制公开制度，剩下交给市场竞争就可以了。我就讲到这儿，谢谢大家。
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（责编 薄荷）
